貴院は1968年当地域に開設し、1979年以来外科系を主体とした救急告示病院として「医師が診察することなく断るのは止めよう」を原則にした救急診療を実践してきた。病院の新築、移転を機に「センター化できる専門診療」、「救急外傷センター」を2本柱として急性期医療を提供すべく努力している。今回病院機能評価受審にあたり職員が一丸となって準備し、その成果が見られるが、以下の指摘事項について再検討し、職員の目指す「必要度No.1の病院」に向かって進まれることを期待したい。
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1.病院組織の運営と地域における役割
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病院の理念および基本方針はともに明文化され、患者の権利なども制定されている。また病院の内外への周知も院内掲示、広報誌の発行などにより適切に実施されている。病院の役割・機能は明確であり、地域におけるリーダー的役割も担っている。また、将来計画も中・長期にわたり策定され明確である。病院管理者・幹部は病院組織の運営に高い意識をもち、その解決に明確な対処をしている。ただ、ハイリスク薬品の使用手順が一部にとどまっているので、医療安全のために見直しを期待したい。病院組織の運営は、組織図が法人と混在しており、指揮命令系統についてやや不明瞭なところがあるので検討されたい。情報管理機能は適切に整備されている。関係法令の遵守も適切である。職員の教育・研修は主要な課題について適切に実施されており、院外への研修などにも配慮されている。医療サービスの改善活動は業務改善委員会を中心に、意見箱の回答など適切に対応されている。地域の保健・医療・福祉施設との連携は地域医療連携室を設け、また、地域医療機関と症例検討会「わさだフォーラム」を立ち上げるなど、積極的な活動がみられ高く評価できる。広報活動は広報誌、ホームページなどにより適切に実施しているが、今後は診療実績なども広報されたい。
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2.患者の権利と医療の質および安全の確保
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患者の権利や医療者の倫理については、各職種の合同検討会の後、幹事会議で発議され、病院運営会議で決定されている。患者－医療者のパートナーシップは、医療安全管理委員会や各部署等で工夫・案出された方策が取り上げられ、全病院として採用されている。説明と同意については同意署名欄のある書式を用いるなど、遵守のための努力がうかがえる。安全確保のための体制や活動は、おおむね適切に行われているが、ハイリスク領域におけるプロトコルに一部足りないものがあるので対応を検討されたい。さらに、アクシデント・インシデントなど院内における安全確保のための情報を収集する体制について検討されたい。医療事故発生時における手順は整備され、職員の心理的支援体制についても明示されている。病院感染管理については、抗菌薬の使用指針・職員の予防接種等を含めて、適切に対応しているが、職員の教育・研修の一層の充実と感染制御チームの立ち上げを期待したい。
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3.療養環境と患者サービス
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職員は清潔感のある制服を着用し礼儀正しく、全員が写真の入った名札を着用している。玄関には病院管理者名、部門責任者名が明示されているほか、外来は担当者名が、入院はベッドネームに担当者名、病室入口にはその日の担当看護師名がそれぞれ明示されている。院内の掲示については、患者に必要なものは案内されているが、高齢者にわかりやすい字の大きさ、掲示の高さなどに配慮されたい。相談機能については、3つの相談室が設置され、多岐にわたる相談に対応している。患者・家族の意見の尊重においては、おおむね適切に対応されているが、地域住民をメンバーとしたモニター制度の設置が望まれる。さらに、対応・改善後の効果は、患者・家族の視点から評価を行い見直されることを期待する。患者や面会者への利便性は病院へのアクセス、携帯電話の利用、入院患者へのサービスなど十分な配慮がされている。また、院内のバリアフリーも適切に確保されている。入院・外来患者に対するプライバシーはよく配慮されており評価できる。療養環境の整備は昨年新築されたばかりでもあり、清潔で明るく整理整頓されており、備品などの管理も適切である。禁煙への対応も敷地内禁煙で、禁煙外来も実施されており取り組みは適切である。快適な療養環境については適切な配慮がうかがわれる。特に、院内各所に洗練されたガラス工芸品が展示されているなど、いやしへの配慮は高く評価できる。
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4.医療提供の組織と運営
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診療部門は、診療の基本方針のほかに具体的な目標を設定し、達成率の評価を試みており、適切に運営されている。看護部門の理念は病院理念と整合し、目標管理活動も適切に展開されている。看護部門の体制も確立しており、個々の看護職員を活かす組織づくりや運営も適切である。教育・研修は教育理念のもとにラダー制を導入し、能力評価も行われ適切に実施されている。看護の質を改善する活動も適切である。薬剤部門では、薬剤が適切に保管・管理され、処方鑑査・調剤後の確認も確実に行われている。画像診断部門は必要な設備・機器が整備され、おおむね適切に運営されている。今後は、画像診断医の画像診断検討会への参画を期待したい。輸血・病理検査業務は、臨床検査部門の管轄下で滞りなく行われている。手術・麻酔部門は、手術室3室のほか、準備室・説明室・記録用スペース等も整備されている。手術台帳・麻酔台帳もよく整備されている。中央滅菌材料室も体制・運営ともに適切である。救急部門は、「外傷の受け入れ」、「診ないで断わらない」を原則として365日24時間固定輪番制による二次救急医療を行っている。医師・看護師・放射線技師・事務が当直し、薬剤師・臨床検査技師はオンコール体制を敷いており、設備・機器も充実している。栄養部門については設備は整備され運営もおおむね適切であるが、組織図上指揮・命令系統が不明であるため早急に検討されたい。リハビリテーション部門は、これまでの理学療法・作業療法に、新年度から言語聴覚療法が加わる予定で今後に期待される。図書室機能については、文献の入手方法、図書の充実、新着図書の情報提供などについて検討されたい。診療録管理部門は、入院・外来に共通な永久1患者1ID番号制に移行中で、管理体制も行き届いている。訪問サービス機能については、その役割・機能について明文化されたい。外来部門については体制が確立し運営もおおむね適切であるが、外来患者・家族のために療養支援のわかりやすい印刷物の充実が望まれる。外来における感染対策や安全管理については適切である。
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5.医療の質と安全のためのケアプロセス
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病棟における診療・看護の基本方針や目標は明確であり周知されている。今後は、目標に沿った活動実績とその評価に期待したい。医師・看護師の役割と責任体制は明確であり、関連職種との連携も適切である。倫理的問題についても多職種カンファレンスで検討するなど適切に対応している。入院診療計画書の記載も適切である。情報の収集と伝達では、確実な指示出し・指示受け・実施の仕組みが確立し、適切に運用されている。治療・看護計画は、多職種の参加のもとで行われ、患者の医療への参加にも配慮されている。計画の修正と見直しに関してもおおむね適切であるが、患者のリスク評価が一部十分とはいえず、今後検討されたい。個々の具体的なケアの実施はおおむね適切であるが、投薬・注射における薬剤師の関与が少ないため今後に期待したい。輸血・血液製剤に関しては適切な評価のもとに確実・安全に実施されている。手術・麻酔に関しては主治医による十分な説明が行われているが、麻酔科医による術前訪問も必要と思われる。栄養管理・食事指導、リハビリテーションについては適切に行われている。身体抑制に関しては適用基準に基づき適切に運用されているが、抑制の必要性について今後、検討を加えられたい。症状緩和・疼痛緩和、緊急時の対応に関しては適切である。療養の継続性については退院計画に基づき同意も得られている。終末期ケアについても適切である。剖検に関しては実績もあり手続きも確立している。ケアプロセスにおける感染対策も適切であり、抗菌薬の使用に関しても適正である。診療・看護の記録に関してはおおむね適切であるが、今後、診療録を組織的に評価することが望まれる。病棟の環境は安全で快適・清潔に保たれ、薬剤・医療機器の管理も適切である。
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6.病院運営管理の合理性
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人事管理の体制は整備されている。職員の有給休暇の取得率が一部の職種で低く配慮が望まれる。職員の人事考課については今年度運用規程を策定し試行中である。今後の成果を期待したい。職員の労働安全衛生は適切に取り組まれている。職場環境の整備については病院管理者と職員との労働条件などを話し合う仕組みを検討されたい。財務・経営、資金管理は適切に行われている。また、医事業務、病床管理ともに適切である。施設・設備、医療機器の管理は臨床工学技士を配置するなど適切に管理されている。給食施設では食材の搬入口と調理室の入口の通路が同一であり調理室入口の衛生管理、清潔・不潔の区分に明確な配慮が望まれる。廃棄物の処理は適切に実施されている。物品管理は購入手続き、在庫管理ともに適切である。業務委託は委託の検討、契約の見直しなどが毎年実施されるよう望みたい。病院の危機管理は災害発生時の対応体制など適切に整備されており、防災訓練、緊急連絡網、ライフラインの確保なども適切である。訴訟への対応についても適切な仕組みがある。
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